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届出・申請書
下記の申請書を印刷して、ご使用ください。
１．必要な申請書・請求書名をクリックします。
２．印刷をします。
３．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。
なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。
【適用関係】
・
健康保険限度額適用認定申請書
（130KB）
・
任意継続被保険者資格取得申請書
（118KB）
・
被保険者証再交付申請書
（96KB）
・
被保険者証滅失届
（95KB）
・
資格喪失者の被保険者証回収不能届
（101KB）
・
個人番号提供書
（16KB）
・
被扶養者現況届
（123KB）
・
念書（雇用保険手続中）
（65KB）
・
念書（その他）
（68KB）
・
別居家族生計維持関係申告書
（98KB）
・
介護保険適用除外等（該当・非該当）届
（155KB）
【給付関係】
・
傷病手当金支給申請書
（511KB）
※A3用紙で出力してください。
・
高額療養費支給申請書
（252KB）
・
療養費支給申請書（装具・立替え払い用）
（153KB）
・
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
（373KB）
・
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
（384KB）
・
出産育児一時金支給申請書
（378KB）
・
出産手当金支給申請書
（48KB）
・
海外療養費支給申請書（医科）
（662KB）
・
海外療養費支給申請書（歯科）
（556KB）
・
埋葬料（費）支給申請書
（82KB）
