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	届出・申請書

下記の申請書を印刷して、ご使用ください。
１．必要な申請書・請求書名をクリックします。
２．印刷をします。
３．必要事項を記入し、健保組合に提出してください。

　なお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

【適用関係】

・健康保険限度額適用認定申請書（130KB）

・任意継続被保険者資格取得申請書（126KB）

・健康保険資格確認書（再）交付申請書（108KB）

・健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書（125KB）

・被保険者証滅失届（95KB）

・資格喪失者の被保険者証回収不能届（101KB）

・資格確認書滅失届（97KB）

・資格喪失者の資格確認書回収不能届（103KB）

・個人番号提供書（16KB）

・被扶養者現況届（123KB）

・念書（雇用保険手続中）（65KB）

・念書（その他）（68KB）

・別居家族生計維持関係申告書（94KB）

・介護保険適用除外等（該当・非該当）届（155KB）

【給付関係】

・傷病手当金支給申請書（297KB）
※A3用紙で出力してください。

・高額療養費支給申請書（350KB）

・療養費支給申請書（装具・立替え払い用）（360KB）

・療養費支給申請書（はり・きゅう用）（373KB）
※令和6年9月30日までの受療用

・療養費支給申請書（はり・きゅう用）（345KB）
※令和6年10月1日からの受療用

・療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（384KB）
※令和6年9月30日までの受療用

・療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（353KB）
※令和6年10月1日からの受療用

・出産育児一時金支給申請書（480KB）

・出産手当金支給申請書（224KB）

・海外療養費支給申請書（医科）（656KB）

・海外療養費支給申請書（歯科）（495KB）

・埋葬料（費）支給申請書（202KB）