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高額な医療費がかかったとき
- 窓口負担が自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた分の払い戻しが受けられます。払い戻しを受けることにより医療費の負担は一定の限度内で済みます。
- 「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。
- マイナ保険証で医療機関へかかった場合は、「限度額適用認定証」を提出する必要はなく、自動的に自己負担限度額までの支払いで済みますので申請の必要はありません。
制度のながれ
窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し
高額療養費
資格確認書を使用して被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときには、申請により超えた額の払い戻しを受けられます。
高額療養費の算定
高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）個人ごと、（3）各病院ごと（入院・外来別、医科・歯科別など）に行われます。
高額療養費の自己負担限度額
- 単独で受けられるとき
同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。 - 世帯合算で受けられるとき
同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計した額が自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。 - 多数回該当で受けられるとき
同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は4ヵ月目からは表の［ ］内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます（多数回該当）。 - 令和8年8月から新たに「年間上限」が導入されました。
長期療養者や、月単位の「限度額」に到達しない方であっても「年間上限」に達した場合には、該当年においてそれ以上の自己負担は不要となります。
自己負担限度額
| ■70歳未満 自己負担限度額（令和８年７月まで） | |
|---|---|
| 所得区分 | 自己負担限度額（月単位） |
| 標準報酬月額 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％〔多数回該当：140,100円〕 |
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％〔多数回該当：93,000円〕 |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％〔多数回該当：44,400円〕 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円〔多数回該当：44,400円〕 |
| 低所得者（住民税非課税） | 35,400円〔多数回該当：24,600円〕 |
| ■70歳未満 自己負担限度額（令和８年８月から令和９年７月まで） | ||
|---|---|---|
| 所得区分 | 自己負担限度額（月単位） | 年間上限 |
| 標準報酬月額 83万円以上 | 270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％ 〔多数回該当：140,100円〕 |
1,680,000円 |
| 標準報酬月額53万円～79万円 | 179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％ 〔多数回該当：93,000円〕 |
1,110,000円 |
| 標準報酬月額28万円～50万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％ 〔多数回該当：44,400円〕 |
530,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 61,500円〔多数回該当：44,400円〕 | 530,000円※ |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円〔多数回該当：24,600円〕 | 290,000円 |
※標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となります。